Stichting SW – Social Warriors & Systeem Warriors
1. Partijen
Ondergetekende:
Naam cliënt: [Naam]
Geboortedatum: [Geboortedatum]
Adres: [Adres]
E-mail en telefoonnummer: [Contactgegevens]
Hierna te noemen: “cliënt”
En
Stichting SW – Social Warriors & Systeem Warriors
Adres: [Adres Stichting]
KvK-nummer: [KvK-nummer]
E-mail: [E-mail stichting]
Hierna te noemen: “Stichting SW”
2. Doel van de Machtiging
Cliënt verleent hierbij Stichting SW toestemming om namens hem/haar:
1. Dossiers en relevante informatie op te vragen bij instanties en hulpverlenende
organisaties.
2. Feiten en gegevens te verzamelen en deze samen te voegen ten behoeve van
bemiddeling en ondersteuning.
3. In gesprek te gaan met instanties om grenzen en verantwoordelijkheden binnen wet-
en regelgeving te bespreken.
4. Op te treden als bemiddelaar in het traject van de cliënt, zonder bindende
beslissingen te nemen.
3. Beperkingen en Aansprakelijkheid
• Stichting SW is geen zorgverlener en is niet verantwoordelijk voor de zorg,
besluiten of acties van instanties en hulpverleners.
• Stichting SW is geen juridisch vertegenwoordiger en kan geen beslissingen
afdwingen bij andere partijen.
• Stichting SW kan niet aansprakelijk worden gesteld voor fouten, misstanden,
nalatigheid of ernstige gevolgen die voortkomen uit de handelingen van instanties of
andere betrokken partijen.
• Cliënt blijft te allen tijde zelf verantwoordelijk voor zijn/haar traject en eventuele
juridische stappen.
4. Duur en Beëindiging
• Deze machtiging is geldig voor de duur van [termijn, bijvoorbeeld 6 maanden],
tenzij eerder schriftelijk herroepen door de cliënt.
• Stichting SW heeft het recht de samenwerking te beëindigen indien er sprake is van
misbruik van de machtiging, onjuiste informatie of indien de doelen van de
samenwerking niet langer haalbaar zijn.
5. Ondertekening
Door ondertekening van dit document verklaart de cliënt deze voorwaarden te begrijpen en ermee akkoord te gaan.
Plaats: [Plaats]
Datum: [Datum]
Handtekening cliënt:
Handtekening namens Stichting SW:
Naam: [Naam vertegenwoordiger]
Functie: Bijv. [Bestuurder/Bemiddelaar]